Správa popisuje aj to, čo nehode predchádzalo deň predtým. V oblasti panovali 26. júna extrémne búrky, kvôli ktorým došlo k poškodeniu trakčného vedenia. Vedúci údržby traťového strediska požiadal o výluku 1. koľaje, aby mohlo dôjsť k odstráneniu následkov poškodenia vedenia.
Počas likvidácie následkov búrky došlo k vypnutiu prejazdového zabezpečovacieho zariadenia. Vlaky podľa rozkazu jazdili po druhej koľaji cez prejazd s rozkazom pre opatrnú jazdu. Správa detailne popisuje, ako práce na odstraňovaní následkov trvali dlhšie, než sa čakalo. Práce napokon trvali až do 16:20 nasledujúceho dňa.
„Vedúci prác OTV (Vedúci prác strediska údržby trolejového vedenia, pozn. red.) potom išiel do dopravnej kancelárie a do Prevádzkového zápisníka vykonal zápis o zjazdnosti trolejového vedenia na 1. traťovej koľaji v medzistaničnom úseku Nové Zámky – Dvory nad Žitavou. O zapnutí PZZ (priecestného zabezpečovacieho zariadenia) do činnosti sa vedúci prác OTV u dispozičného výpravcu ŽST Nové Zámky neinformoval, ani ho nepožadoval,“ píše sa v správe.
Následne „o 16:38 hod. bola napäťová výluka trolejového vedenia na 1. traťovej koľaji v medzistaničnom úseku Nové Zámky – Dvory nad Žitavou ukončená.“
Výpravca nedostal upozornenie
Medzištátny vlak EC 279 Metropolitan z Prahy do Budapešti ešte počkal v stanici Nové Zámky na prípojný osobný vlak a po prestupe cestujúcich vydal výpravca povolenie na pokračovanie jazdy na 1. koľaj už bez rozkazu pre opatrnú jazdu, hoci železničné priecestie zostalo pre danú koľaj vypnuté.
Pri stavbe cesty pre vlak nevykazoval systém žiadnu chybu a neupozornil výpravcu na nefungujúce železničné priecestie. Elektronický dopravný denník ho neupozornil, že postaviť vlakovú cestu po 1. koľaji nemožno.
„Na základe činnosti všetkých indikačných prvkov usúdil, že [stavanie vlakovej cesty] prebehlo v poriadku, a preto nemal námietky k postaveniu tejto vlakovej cesty,“ pokračuje správa.
Nakoľko si dispozičný výpravca neuvedomoval, že priecestie nebolo opätovne zapnuté do činnosti, nenariadil ani
vonkajšiemu výpravcovi v stanici Nové Zámky, aby rušňovodičovi vlaku EC do Budapešti prikázal pomalú jazdu.
Správa popisuje aj okamih stretu. Rušňovodič medzištátneho vlaku uvidel, že cez prejazd prešlo najskôr osobné auto a za ním vošiel autobus. Zaviedol rýchločinné brzdenie a ľahol si na podlahu stanovišťa rušňovodiča, avšak nehode už nedokázal zabrániť. Prostredníctvom rádiostanice sa pokúšal spojiť s výpravcom, ale spojenie nebolo funkčné. Rušňovodič sa pokúšal horiaci rušeň uhasiť hasiacim prístrojom, ale plamene sa šírili oveľa rýchlejšie.
Pri prevoze zasahoval aj záchranársky vrtuľník. Zranených pacientov museli prevážať do okolitých nemocníc v Komárne, v Galante a v Leviciach, keďže silná búrka spôsobila zatopenie suterénu Fakultnej nemocnice s poliklinikou v Nových Zámkoch, ktorá v deň nehody musela prerušiť svoju činnosť.
Nezlyhal iba ľudský faktor
Pri strete medzištátneho vlaku s linkovým autobusom vyčíslili výšku škôd predbežne na 2,617 milióna eur. České dráhy pri nehode vplyvom požiaru prišli o lokomotívu. Vyšetrovanie ukázalo, že príčinou nehody bola ľudská chyba dispozičného výpravcu, teda osoby, ktorá v danej chvíli velí v danej stanici aj ostatným výpravcom.
Správa ale upozorňuje aj na systémový technický problém, kedy neexistovala indikácia vypnutého prejazdového zabezpečovacieho zariadenia, ktorá by upozornila výpravcov, že na danú koľaj nie je možné postaviť cestu pre vlak alebo že je nutné zaviesť pomalú jazdu vlakov.
Systémové problémy v postupoch pri takýchto udalostiach ministerstvo podľa správy neriešilo. Výsledkom správy je vydanie štyroch bezpečnostných odporúčaní vrátane zavedenia používania varovného štítku pre príslušnú traťovú koľaj pri poruche a vypnutí prejazdu.
Navyše, okolie lemovala vegetácia, ktorá deň pred nehodou popadala na trolejové vedenie, v dôsledku čoho došlo k výlukovým prácam. V správe sa však neuvádza, že by kríky a ďalšie porasty mohli zapríčiniť znížené rozhľadové podmienky, ako pre šoférov pri prechode priecestím, tak aj pre rušňovodičov, ktorí musia prejsť zmienenou ľavotočivou zákrutou, než sa dostanú k priecestiu. Po tragickej udalosti sa železnice postarali o elimináciu vegetácie v okolí trate.